Para hospitales, administradores de casos y consultorios médicos, nos especializamos en el inicio oportuno y receptivo de servicios de atención médica domiciliaria. Mantenemos a los pacientes geriátricos fuera del hospital y reducimos las tasas de rehospitalización brindando servicios de salud empáticos, dignos y de calidad en la comodidad del hogar. Ayudamos a las personas mayores a rehabilitarse, mantenerse saludables e independientes en casa.
Como proveedor de atención posaguda, las agencias de atención médica domiciliaria tienen la responsabilidad de responder rápidamente y garantizar que el paciente tenga lo que necesita para rehabilitarse exitosamente en casa. Uno de nuestros objetivos es hacer que el paciente regrese a la comunidad y al entorno ambulatorio.
Para los pacientes que provienen del entorno comunitario, nuestro objetivo es prevenir cualquier exacerbación adicional y ser los ojos y oídos de nuestros médicos asociados en el terreno. ¡Estamos aquí para cuidar juntos de nuestras comunidades y con los planes y la coordinación adecuados podemos lograr ese objetivo juntos!
Este Centro de recursos para médicos es una referencia para ayudar y simplificar el proceso de atención médica domiciliaria 2022/2023 para médicos, administradores de casos y administradores de práctica.
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Bienvenido al Centro de recursos para médicos
2023/2024 Proceso de Salud Domiciliaria
Guia de referencia rapida
El paciente debe haber tenido un encuentro cara a cara con un médico o un profesional no médico autorizado dentro de los 90 días anteriores o 30 días después de la fecha de admisión de atención médica domiciliaria. (Enfermera practicante, asistente médico)
El paciente debe estar confinado en casa y cumplir con los criterios de confinamiento en casa.
Los servicios ordenados deben ser médicamente necesarios.
Recibir servicios bajo un plan de atención establecido o firmado revisado por un médico.
Definición del beneficio de atención médica domiciliaria
The Centers for Medicare and Medicaid Services requires the following criteria be met before a beneficiary may qualify for the Home Health benefit. Those criteria are the following:
El paciente debe haber tenido un encuentro cara a cara con un médico o un profesional no médico autorizado dentro de los 90 días anteriores o 30 días después de la fecha de admisión de atención médica domiciliaria. (Enfermera practicante, asistente médico)
El paciente debe estar confinado en casa y cumplir con los criterios de confinamiento en casa.
Los servicios ordenados deben ser médicamente necesarios.
Recibir servicios bajo un plan de atención establecido o firmado revisado por un médico.
Definición del beneficio de atención médica domiciliaria
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigen que se cumplan los siguientes criterios antes de que un beneficiario pueda calificar para el beneficio de atención médica domiciliaria. Esos criterios son los siguientes:
*Nota: El diagnóstico principal que figura en el encuentro cara a cara debe ser la enfermedad etiológica o la condición principal que está causando otro diagnóstico. Si el paciente ha estado lidiando con la afección durante algún tiempo, entonces debe haber una exacerbación de la afección para que el encuentro desencadene el beneficio de salud en el hogar. Las condiciones crónicas por sí solas no califican a los pacientes para el beneficio de atención médica domiciliaria. Debe haber una exacerbación aguda de una afección crónica para que el paciente califique para el beneficio de atención médica domiciliaria.
Un ejemplo sería un paciente con Diabetes Mileto o ICC durante 10 años. ¿Por qué un paciente con esta afección crónica necesitaría ahora servicios de terapia o enfermería a domicilio? Una posible razón sería la exacerbación aguda de síntomas como dolor intenso que limita la función, dificultad para respirar que limita las actividades, debilidad muscular grave que causa dificultad para deambular o falta de equilibrio/caída.
Ocurrió no más de 90 días antes o 30 días después del ingreso de atención médica domiciliaria.
El motivo del encuentro cara a cara debe estar relacionado con el motivo principal por el que el paciente necesita servicios de atención médica domiciliaria.
Fue realizado por un médico o un profesional no médico autorizado.
La fecha del encuentro debe estar documentada.
El encuentro cara a cara
El encuentro cara a cara que el paciente tiene con el médico es uno de los criterios más importantes para calificar a un paciente para los servicios de atención médica domiciliaria. Si se realiza en su totalidad, puede aliviar la carga de documentación que pueda surgir más adelante y permitir una prestación fluida de servicios de atención médica domiciliaria. Condiciones de la asistencia sanitaria domiciliaria que acredita el encuentro presencial:
*Note: The ICD-10 codes should be more specific rather than generalized.
ICD M62.81: Debilidad muscular (generalizada)
ICD Z91.81: Historia de caídas
ICD R26.89: Otras anomalías de la marcha y la movilidad
ICD R26.81: Inestabilidad en los pies
ICD R29.6: Caídas repetidas
CIE R53.1: Debilidad
ICD R29.6: anomalías no especificadas de la marcha
ICD R26.2: Dificultad para caminar, no clasificada en otra parte
ICD S72.001D: Fractura de parte no especificada del cuello del fémur derecho, contacto posterior por fractura cerrada con curación de rutina
ICD S72.002D: Fractura de parte no especificada del cuello del fémur izquierdo, contacto posterior por fractura cerrada con curación de rutina
ICD S81.801D: Herida abierta no especificada, parte inferior de la pierna derecha, contacto posterior
CIE I13.2: Hipertensión cardíaca y enfermedad renal crónica con insuficiencia cardíaca y con enfermedad renal crónica en etapa 5 o enfermedad renal en etapa terminal
ICD I12.0: Enfermedad renal crónica hipertensiva con enfermedad renal crónica en etapa 5 o enfermedad renal en etapa terminal
ICD M19.90: Primary osteoarthritis, unspecified site
ICD M19.90: osteoartritis no especificada, sitio no especificado
ICD M06.9: Artritis reumatoide, no especificada
ICD C34.90: Neoplasia maligna de parte no especificada de bronquio o pulmón no especificado
ICD Z46.6: Encounter for fitting and adjustment of urinary device
ICD R33.9: Retención de orina, no especificada
El modelo de agrupaciones impulsadas por el paciente
A partir del 1 de enero de 2020, CMS implementará el modelo de agrupación impulsada por el paciente y designará muchos diagnósticos como encuentros cuestionables. Estos diagnósticos no están cubiertos y no calificarán a los pacientes para el beneficio de atención médica domiciliaria si se utilizan como diagnóstico primario. Según algunas estimaciones, hasta el 40% de los diagnósticos primarios utilizados actualmente no estarán cubiertos. Para su comodidad, hemos enumerado los 20 diagnósticos principales que ya no estarán cubiertos como diagnóstico principal. (Podrán estar cubiertos como diagnósticos secundarios).
Ejemplos de estado de confinamiento en el hogar
– El paciente se encuentra confinado en su domicilio debido a una herida quirúrgica en el pie derecho que le provoca falta de carga en el pie derecho, limitación de movilidad, deambulación y riesgo de caídas. El paciente requiere ayuda de la familia para salir del hogar. Salir de casa está contraindicado desde el punto de vista médico, ya que aumenta el riesgo de infección y puede retrasar la curación.
– El paciente se encuentra confinado en su domicilio debido al uso de analgésicos narcóticos asociados a su diagnóstico. Los efectos secundarios del uso provocan mareos y desorientación, lo que aumenta el riesgo de caídas y les contraindica salir de casa. El paciente necesita un andador y salir de casa requiere un esfuerzo agotador.
– El paciente está confinado en casa debido a debilidad extrema, falta de equilibrio y dificultad para respirar. El paciente ha tenido múltiples caídas en los últimos 3 meses y no puede deambular más de 15 pies sin dificultad para respirar. El paciente utiliza bastón para caminar y le resulta difícil salir de casa.
– El paciente está confinado en su casa debido a la EPOC, lo que le provoca falta de equilibrio y dificultad extrema para respirar y tos al intentar caminar más de unos pocos pies. Salir de casa está contraindicado médicamente y pone al paciente en riesgo de sufrir caídas.Aún se puede considerar que el paciente está confinado en su hogar si las ausencias del hogar son:
– Para servicios religiosos
– Para tratamiento sanitario
– Para períodos de duración relativamente corta
– Para asistir a programas de guardería para adultos
– Para eventos poco frecuentes como una visita al barbero o un funeralEl paciente debe haber tenido un encuentro cara a cara con un médico o un profesional no médico autorizado dentro de los 90 días anteriores o 30 días después de la fecha de admisión de atención médica domiciliaria. (Enfermera practicante, asistente médico)
El paciente debe estar confinado en casa y cumplir con los criterios de confinamiento en casa.
El paciente debe haber tenido un encuentro cara a cara con un médico o un profesional no médico autorizado dentro de los 90 días anteriores o 30 días después de la fecha de admisión de atención médica domiciliaria. (Enfermera practicante, asistente médico)
El paciente debe estar confinado en casa y cumplir con los criterios de confinamiento en casa.
Definición de confinado en el hogar
Se considerará que los pacientes están confinados en el hogar o confinados en su hogar si se cumplen los dos criterios siguientes:
Criterio 1
(solo se requiere un elemento)
Criterio 2
(ambos deben cumplirse)
Definición de necesidad médica
La necesidad médica se cumple cuando una evaluación individualizada de la condición clínica del paciente demuestra que el juicio, el conocimiento y las habilidades especializados de una enfermera registrada o, cuando se le permite, de una LVN, son necesarios para mejorar la condición o prevenir o retardar un mayor deterioro. Los servicios necesarios deben ser de tal complejidad que se requieran las habilidades de un RN o LVN para brindarlos. Los servicios dejarán de estar cubiertos cuando la evaluación individualizada no demuestre la necesidad de servicios calificados o si el paciente o los cuidadores no calificados pueden realizarlos de manera segura y efectiva.
Algunos servicios se consideran servicios especializados según su complejidad, como las inyecciones intravenosas e intramusculares y la inserción de catéteres. Un servicio que, por su naturaleza, requiere que lo realice un médico capacitado sigue siendo un servicio capacitado cubierto incluso si se enseña a la familia o a los cuidadores.
Los servicios especializados solicitados deben ser razonables, necesarios y coherentes con el tratamiento del diagnóstico primario y el motivo de la derivación. Deben ajustarse a la naturaleza y gravedad de la enfermedad, las necesidades del paciente y las normas médicas y de enfermería aceptadas.
En determinadas circunstancias, el enfermero registrado/terapeuta evaluador puede proporcionar documentación de respaldo de la evaluación del hogar para respaldar la necesidad médica de las necesidades de salud en el hogar. Se requeriría que el médico firme estos documentos y conserve una copia en su consultorio como parte de los registros médicos del paciente.Plan de atención: hospitalario versus comunitario
El plan de atención es un requisito para los pacientes que reciben el beneficio de atención médica domiciliaria de Medicare. Los médicos comunitarios (médicos de atención primaria y especialistas) que solicitan servicios de salud domiciliaria para sus pacientes naturalmente recibirían el plan de atención ya que el paciente continúa bajo su cuidado durante la duración de los servicios de salud domiciliaria. En estos escenarios, los proveedores comunitarios desempeñan el papel de médicos remitentes y certificadores.
Sin embargo, cuando el paciente recibe servicios de atención médica domiciliaria ordenados por un hospitalista, los médicos remitentes y certificadores pueden ser dos partes distintas. Como empresa de atención domiciliaria centrada en situaciones posagudas, entendemos la importancia de hacer que el paciente regrese a la comunidad. Una de las claves para una transición exitosa es la coordinación adecuada con los médicos de atención primaria. En cada admisión que realizamos, alentamos e instruimos a nuestros pacientes a realizar un seguimiento con su médico de atención primaria para que se satisfagan todas sus necesidades posteriores a la hospitalización. En muchos casos, nuestras enfermeras o terapeutas pueden ayudar al paciente a programar sus citas de seguimiento. También coordinamos con el médico de atención primaria y otros médicos que puedan estar tratando al paciente. Si el paciente tiene problemas para consultar a su médico de atención primaria, el Plan de atención puede dirigirse al hospitalista, ya que ordenó los servicios y fue el último médico en tratar al paciente.
La nota completa del encuentro presencial.
Documentación que cumpla con los criterios de confinamiento en casa.
Plan de cuidados firmado y fechado.
Evaluación de la terapia firmada y fechada.
Registros generados por la agencia que respaldan el encuentro cara a cara (según sea necesario).
La demostración de elección de revisión
El 2 de marzo de 2020, CMS implementó la demostración de revisión de opciones en Texas. El programa requiere que las agencias obtengan afirmaciones de cobertura de los contratistas de CMS. No lograr esta afirmación puede resultar en que Medicare niegue la cobertura de los servicios ordenados. La buena noticia es que las nuevas reglas no crean ningún requisito de documentación nuevo. Sin embargo, crean la necesidad de una coordinación más oportuna entre los médicos y los proveedores de atención médica domiciliaria. Bajo estas nuevas condiciones, es de suma importancia que las derivaciones sean lo más completas posible cuando se envíen a un proveedor de atención médica domiciliaria. Para brindar un servicio optimizado y cumplir con los nuevos requisitos, las agencias necesitarán los siguientes registros firmados y fechados dentro de los primeros días de una remisión:
*Nota: Puede encontrar una lista completa de reglas en la sección 30 del capítulo 15 del Manual de políticas de beneficios de Medicare.
Puede encontrar más información enPalmito GBAFacturación por supervisión del plan de atención
Los médicos que dedican al menos 30 minutos al mes a supervisar los servicios de salud domiciliarios complejos o multidisciplinarios de un paciente y firman el plan de atención, pueden facturar por la supervisión del plan de atención si se cumplen ciertas condiciones. Se podrán utilizar los siguientes códigos:
Código HCPCS: Descripción
G0180: Certificación MD de Agencia de Salud Domiciliaria
G0179: Recertificación de médico de agencia de atención médica domiciliaria
G0181: Home Health Care Supervision
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